La métropole bordelaise n’est pas un désert médical. Elle présente des densités de praticiens supérieures aux densités françaises moyennes. Pour autant, son offre en professionnels de santé, rapportée à la croissance importante de son nombre d’habitants, évolue très diversement selon les typologies de praticiens, voire même à la baisse pour les médecins généralistes, les pharmacies ou les infirmiers libéraux.
Identifier les disparités locales, de l’échelle communale à celle du quartier, mettre en évidence les évolutions récentes de l’offre en professionnels de santé et des pratiques afin d’en dégager des enjeux pour les politiques publiques locales, tels sont les objectifs de cette étude co-réalisée par l’Observatoire régional de la santé de Nouvelle-Aquitaine (ORSNA) et l’agence d’urbanisme Bordeaux Aquitaine (a’urba).
Enjeux pour les politiques publiques locales
L’un des premiers enjeux est sans doute la lutte contre les inégalités territoriales : si globalement la métropole bordelaise est bien dotée en offre de soins, le rapport met en évidence des inégalités en cours en son sein et de potentielles difficultés d’accès aux soins à venir. Du fait de la complexité d’analyse, de l’absence de raisons expliquant les sur- ou sous-densités locales et de la démographie médicale vieillissante des médecins généralistes, chaque commune, chaque quartier doit être observé aujourd’hui au cas par cas. L’appropriation du rapport d’étude pourra permettre aux collectivités locales, aux acteurs de la santé, et aux différents ordres, aux CPTS de réfléchir à petites et grandes échelles.
Favoriser le maintien de l’offre et la création dans les quartiers politiquede la ville
Les quartiers politique de la ville, qui sont déjà des secteurs caractérisés par de nombreuses fragilités, doivent pouvoir bénéficier d’une offre disponible dans ou à proximité. Il est donc important de favoriser le maintien d’une offre de soins existante et de soutenir l’installation de nouveaux praticiens lorsqu’ils en sont dépourvus afin notamment de viser à réduire les inégalités sociales de santé existantes.
Mobiliser les outils réglementaires de l’urbanisme pour mailler le territoire
Un autre enjeu est celui de la place donnée aux équipements de santé de premier recours. La puissance publique locale peut jouer un rôle important et faire levier via les outils réglementaires tels que le PLUI (plan local d’urbanisme intercommunal) et ses OAP (orientations d’aménagement et de programmation). De manière à servir cet intérêt général, elle peut faire en sorte de maintenir la destination «équipement» dans des secteurs ciblés ou de prévoir des lieux lors de prochains aménagements en opérant une réserve foncière destinée aux équipements de santé dans les quartiers ou les communes, dont le périmètre peut être défini (article L.151-41 du code de l’urbanisme). Ces protections ou ces réserves pourraient concerner de grands équipements comme des plus petits. La révision actuelle du PLU 3.1 métropolitain bordelais peut être l’occasion de lancer cette mission, dont l’un des objectifs pourrait conduire à un maillage équilibré du territoire. Les OAP «de territoire» ou «sectorielles» (ne couvrant pas l’ensemble du territoire, mais certaines zones) peuvent participer à la lecture de cette maille en équipements de santé, articulée aux questions d’urbanisme favorable à la santé et les déterminants de santé, aux trames vertes et bleues, à la mobilité, aux polarités ou linéaires commerciaux…
Inciter à la mise à disposition de locaux dédiés à l’offre de soins dans les nouveaux quartiers
Avec les documents d’orientations et outils réglementaires, il s’agit également d’agir au niveau du projet urbain. Cette étude fait état en effet de l’absence ou la faiblesse de l’offre de soins dans plusieurs quartiers récents de la métropole, en cours ou pour certains achevés, ce qui pose question en matière d’équilibre de l’offre avec l’arrivée de nouvelles populations. Si certains aménageurs considèrent avec attention la qualité de vie dans les nouveaux quartiers en tenant compte d’une offre de soins disponible, d’autres ne l’ont pas anticipé. L’un des leviers pourrait être alors d’interroger les projets en analysant la capacité d’accueil et les besoins en premier recours inhérents préalablement dans le projet ou dans un périmètre de proximité, afin d’absorber la demande de soins sans risquer une mise en tension du territoire.
Observer les coûts d’installation (achat ou location) et de gestion des locaux dédiés à la santé et répondre aux besoins des professionnels de santé dans l’aide à l’installation
La localisation des professionnels de santé interroge directement la question des coûts d’installation, au regard également de leur lieu de domicile et des mobilités induites entre les deux lieux (exercice et domicile). Il semblerait donc pertinent de pouvoir observer plus en détail les situations rencontrées par les acteurs de la santé. L’installation peut être en effet confrontée aux coûts du foncier ou à des loyers élevés. C’est d’autant plus pénalisant pour les professions paramédicales dont les salaires cloisonnent l’accès à certains territoires tendus. Le regroupement des professionnels de santé dans des cabinets, maisons de santé, centres de santé, qu’ils soient monodisciplinaires ou pluridisciplinaires, est une des solutions principales pour une économie d’échelle. La puissance publique incite depuis plusieurs années à ce regroupement. Ces regroupements nécessitent parfois des réagencements ou rénovations de locaux. L’accompagnement à l’installation des professionnels de santé tant territorial qu’administratif par les collectivités locales peut être un moyen de favoriser un bon maillage et/ou un rééquilibrage de l’offre sur le territoire à long terme.
Rendre les secteurs attractifs aux professionnels de santé
L’attractivité d’un secteur ou d’un quartier pour les professionnels de santé dépend de nombreux facteurs. Une étude réalisée par l’a-urba en 2023 sur le territoire de l’OIN Bordeaux Euratlantique montre qu’un quartier bien doté en commerces et services favorise cette installation. L’articulation entre les polarités et linéaires commerciaux et l’offre de soins serait donc un atout à la fois pour les professionnels et pour les usagers, dont l’offre est rendue lisible géographiquement. La présence d’une pharmacie a tendance à jouer un «phare», attracteur pour l’offre de soins.
Inclure la question des déterminants de santé et de l’urbanisme favorable à la santé dans la localisation de l’offre de soins et dans sa composition architecturale
Comme évoqué précédemment, articuler les polarités commerciales avec la localisation de l’offre de soins permet à des praticiens de bénéficier d’une bonne qualité de vie de quartier sur leur lieu d’exercice. Ça l’est aussi du point de vue des mobilités et notamment du recours à la marche en offrant une bonne marchabilité de l’espace public, de recours au vélo avec du stationnement adapté, et d’une bonne desserte en transport en commun. L’accessibilité à l’offre de soins, tout comme à l’ensemble des services et commerces, apparaît donc comme une question cruciale pour lutter contre la sédentarité des patients et réduire la production de carbone dans l’air. La qualité architecturale des lieux de soins, du cabinet et de sa salle d’attente, est aussi un facteur de bien-être pour les professionnels comme pour leurs patients, dénués de toute pollution de l’air intérieur, bien éclairé, accessible aux personnes en situation de handicap (PSH) physique ou mental.
Financiarisation de la santé, où en est-on à Bordeaux Métropole ?
Il s’agit par ailleurs d’opérer une veille autour de la financiarisation du domaine de la santé, et notamment du premier recours. Un rapport1de septembre 2024 de la commission des affaires sociales du Sénat alerte sur le fait que les investisseurs privés sont de plus en plus présents dans le champ de la santé en France. Leur traduction sur le terrain s’opère notamment dans l’immobilier à destination des professionnels de santé avec l’achat et la mise en location de cabinets, dont les loyers méritent d’être observés pour parer à l’éviction de certains métiers, ou la création de centres de soins employeurs de praticiens salariés. Un second pan de cette financiarisation est la présence de grands groupes qui possèdent et/ou qui constituent des portefeuilles d’actifs grâce à des cliniques privées, des laboratoires, des centres ophtalmologiques, des centres dentaires ou des pharmacies d’officine. La puissance de ses grands groupes pourrait peser sur la qualité des soins et sur l’égalité d’accès aux soins sur les territoires, notamment face aux dérives marchandes et le poids qu’ils pourraient prendre dans la décision publique. Il s’agit d’interroger aujourd’hui la place que prennent ces institutions. La situation de la maison de santé protestante de Bagatelle avec l’abandon de la fusion avec l’hôpital militaire Robert Piqué2illustre parfaitement cette crainte localement de voir passer cet établissement non lucratif dans le domaine privé à but lucratif et ne participant donc pas au service public hospitalier (non PSHP). Enfin cette financiarisation touche également la télémédecine, dont les antennes se développent aussi bien dans des pharmacies que dans des centres commerciaux et qui posent question en termes de qualité de soins.
Assurer une hospitalité sanitaire entre communes de la métropole et les territoires voisins
L’étude met en évidence, à travers les données relatives à la consommation de soins que les patients s’adaptent et n’hésitent pas à consulter des professionnels de santé en dehors de leur commune, faute d’offre de proximité. Cette solidarité doit être maintenue en vertu de l’égalité d’accès aux soins. De manière générale, l’ensemble de ces enjeux pourrait constituer la trame de nouvelles analyses, quantitatives et qualitatives, à mener auprès des praticiens en santé et des usagers de la métropole et/ou des territoires limitrophes pour comprendre avec plus de précision comment chaque enjeu se traduit à l’échelle de la pratique des individus.
/ Co-écrit avec l’Observatoire régional de la santé de Nouvelle-Aquitaine
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